初診予約フォーム｜小竹向原こころのクリニック

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※当日の受診をご希望の場合はお電話（03-3957-7070）でお願いします。
※当院では、中学生以上の方を対象に診療しております。
小学生以下の方の診療は行っておりませんのでご了承下さい。

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ご予約希望時間 明日以降でご来院にご都合のよろしい日時を記入してください。 【休診】木曜日、日曜日、祝日 【診療時間】AM(10:00-13:00)、PM(14:30-19:00) 土曜日のみ 10:00-15:00

第1希望　
第2希望　
第3希望　

記入例）
水曜日10:00-13:00、金曜・土曜全日、平日17:00以降等

当院から予約時間を提案するメールを送りますので、翌々日までにご返信ください。
期限を過ぎた場合、提案した予約は一旦無効とさせて頂きます。
ご希望通りの予約が難しい場合、お電話で相談させて頂く場合があります。

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